（様式第１号）
年 月 日 浦添市長 殿
所在地 商号又は団体名 ㊞ 代表者氏名 電話番号
民間提案制度に関する質問書
質問事項
Ｅ-mail （様式第２号）
年 月 日 浦添市長 殿
所在地 商号又は団体名 ㊞ 代表者氏名 電話番号
事業に関する質問書
事業Ｎｏ 事業名
電話番号 Ｅ-mail （様式第３号）
提案団体調書
商号又は名称
代表者職氏名 住所又は所在地 本業務を担当する支
社・営業所名及びそ の所在地 ※本社の場合は記入不要
設立年月日 従業員数 人
資本金 千円 （直近決算額）売上高 千円
ホームページ http://
主な業務内容
保険加入状況
健康保険加入 厚生年金保険加入 雇用保険加入 労災保険加入
有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無
（様式第４号）
年 月 日
浦添市長 殿
所在地 商号又は団体名 ㊞ 代表者氏名 電話番号
誓 約 書
平成29年度浦添市ファシリティマネジメントに関する民間提案制度実施要項（以下「本要項」とい う。）に基づき、下記事業について提案書を提出します。なお、この提案にあたり本要項を遵守するとと もに、提案に関する提出書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記
事業Ｎｏ： 事 業 名：
（連絡先） 担当者職氏名 所 属 電話番号 Ｅ-mail
注１）主たる営業所と登記簿上の所在地が異なる場合は、登記簿上の所在地について括弧書きで上段に記載してくださ い。
（様式第５号）
年 月 日
浦添市長 殿
所在地 商号又は団体名 ㊞ 代表者氏名 電話番号
簡易提案書
提案事業
Ｎｏ 提案事業名
〈続きあり〉
（様式第５号 続き） ２．提案理由
３．効果（公共サービスの向上、地域経済の活性化、市の財政負担軽減等）
（様式第６号）
年 月 日
浦添市長 殿
提案団体状況表
所 在
商号または名称
代 表 者 名
地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第
167条の第167条の4の規定に該当する。
有 無
（有の場合の理由 ）
国及び地方公共団体から指名停止の措置を受けて
いる。
有 無
（有の場合の理由 ）
警察当局から、暴力団員が実質的に支配する建設
業者及びこれに準ずる者として、公共工事からの排除
要請があり、当該状態が継続しているなど請負者とし
て不適当と認められる者、並びに浦添市暴力団排除条
例（平成23年6月29日条例第14号）に基づく排除
措置に該当する。
有 無
（有の場合の理 ）
会社更生法、民事再生法等に基づく更生又は再生
の手続きをしている。
有 無
国税及び地方税、社会保険料の滞納がある。 有 無
（有の場合の理由 ）
注１）必要事項を記入し、対応する部分には○を付けてください。
注２）複数の構成員（複数団体等）で応募する場合は、構成員ごとに提出してください。
（様式第７号）
年 月 日
浦添市長 殿
所在地 商号又は団体名 ㊞ 代表者氏名 電話番号
関連事業実績一覧表
提案事業
Ｎｏ 提案事業名
事業名
注１）この「関連事業実績一覧表」は任意の提出書類です。提案する事業の実績や類似事業等の実績があれば記載し提
出してください。
注２）受注形態には、単独、グループ、ＪＶの別で記載してください。
注３）複数の構成員（複数団体等）で応募する場合は、構成員ごとに提出してください。
（様式第８号）
年 月 日
浦添市長 殿
所在地 商号又は団体名 ㊞ 代表者氏名 電話番号
提案辞退届出書
下記事業への提案書に係る選定の参加を以下の理由により、辞退します。
記
